Visualizzazione post con etichetta Mastectomia. Mostra tutti i post
Visualizzazione post con etichetta Mastectomia. Mostra tutti i post

lunedì 1 marzo 2010

RICOSTRUZIONE MAMMARIA


Possibili tecniche di ricostruzione mammaria postmastectomia

Dopo un intervento demolitivo per tumore della mammella è possibile procedere alla ricostruzione della mammella .
Le tecniche chirurgiche ricostruttive sono diverse.
La scelta di una metodica invece di un altra dipende da diversi fattori: età della paziente, condizioni generali, qualita della pelle, tipo di demolizione effettuata, forma e volume della mammella del lato opposto.
Ricostruzione: immediata o differita
La ricostruzione mammaria puo essere immediata cioe eseguita durante lo stesso intervento demolitivo oppure può essere differita e cioe eseguita in un secondo tempo, qualche mese dopo il primo intervento.
La ricostruzione differita può essere programmata dopo almeno 4 -6 mesi dalla demolizione, quando la paziente e più serena e motivata e c'e la possibilita di scegliere modi e tattiche differenti
Possono essere sottoposti a ricostruzione gli esiti dei seguenti interventi:

• Mastectomia sottocutanea
• Quadrantectomia
• Mastectomia radicale modificata
• Mastectomia radicale (secondo Halsted)



Ricostruzione dopo mastectomia sottocutanea

La mastectomia sottocutanea consiste nell'asportazione dell'intera ghiandola mammaria preservando intatta la pelle sovrastante.
In questi casi si procede alla ricostruzione immediata in quanto, se non si integra rapidamente il volume asportato, la retrazione cicatriziale della pelle rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo.
La protesi viene posizionata al di sotto dei muscoli del torace ,in particolar modo il grande pettorale
Si possono usare protesi definitive oppure protesi espandibili. In molti casi e necessario un secondo intervento per modellare e riadattare la mammella del lato opposto sulla quale si esegue una mastoplastica riduttiva o una mastopessi (lifting del seno).



Ricostruzione della mammella dopo quadrantectomia

La quadrantectomia consiste nell'asportazione di un quadrante della mammella che comprende la parte di ghiandola interessata dalla malattia e che include la pelle sovrastante.
La mammella residua viene successivamente sottoposta a radioterapia.
Normalmente la quadrantectomia lascia buoni risultati dal punto di vista estetico.
Vi sono pero delle situazioni (15 -20 %) in cui gli esiti sono sfavorevoli.
Correggere queste situazioni dopo il trattamento radiante presenta non poche difficoltà per lo scarso trofismo ed elasticita dei tessuti irradiati. La situazione ottimale e la correzione immediata.
A seconda della deformita si possono adottare vari provvedimenti:

• Rimodellamento del cono mammario
• Integrazione volumetrica (protesi e/o lembo)
• Integrazione cutanea (lembo di pelle o di pelle+muscolo)
• Rimodellamento della mammella del lato opposto


Ricostruzione dopo mastectomia radicale
Ricostruzione post-mastectomia radicale.

La mastectomia radicale consiste nell'asportazione dell'intera mammella inclusa la pelle e nell'asportazione dei muscoli pettorali (m. radicale sec. Halsted) oppure risparmiando il muscolo grande pettorale (m.radicale modificata).
La ricostruzione si puo realizzare secondo tre tecniche i di trattamento: Tessuto autologo cioe della paziente stessa (lembi muscolo-cutanei), con espansori cutanei e/o protesi, con lembi e protesi.
Nei casi in cui il muscolo pettorale e conservato e la pelle sovrastante e sufficiente per ricoprire un cono mammario e possibile la ricostruzione con il solo inserimento di una protesi mammaria definitiva. Questa soluzione si puo pero attuare raramente.
Piu frequentemente vengono inserite delle protesi espandibili, che vengono collocate anch'esse sotto il piano muscolare e successivamente espanse con acqua fisiologica per incrementare lo spazio della mammella ricostruita. Questo tipo di protesi si utilizza in genere quando il volume da ricostruire e contenuto.





Gli espansori mammari oggi vengono largamente usati sia nella ricostruzione post mastectomia immediata, sia in quella differita.
Il loro impiego permette (sebbene siano necessari due interventi) di dare una forma piu naturale alla mammella ricostruita.
L'espansore viene posto sotto il grande pettorale e sotto il bordo mediano del muscolo dentato, un altro muscolo toracico.
Attraverso una valvola inserita nell’espansore stesso si inserisce l’acqua fisiologica fino a raggiungere il volume desiderato. Nel secondo intervento si asporta l'espansore e lo si sostituisce con la protesi definitiva.



Ricostruzione con lembi
Ricostruzione con trasferimento di tessuti
Lembo toraco-dorsale:


Questa tecnica viene usata quando non e disponibile un'adeguata quantità di cute di buona qualita per coprire una protesi mammaria.
Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare, viene disegnato partendo dal solco sottomammario e viene esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo di circa 90° per riempire la zona cicatriziale. Viene poi posizionata la protesi sotto il piano muscolare come sempre. Questa tecnica permette di risolvere senza espansione in unico tempo una ricostruzione mammaria. Gli esiti cicatriziali sono più ampi ma rimangono in gran parte circoscritti nella coppa del reggiseno.



Lembo muscolocutaneo di gran dorsale:

l'utilizzo di questo lembo e riservato alle situazioni in cui c'e la necessita di reintegrare sia la pelle che il muscolo, sostituendo cosi il muscolo grande pettorale che puo essere atrofico in seguito a trattamenti radianti o addirittura assente per demolizioni piu radicali. Generalmente bisogna integrare il volume con una protesi.
Il lembo di gran dorsale e una valida alternativa alla ricostruzione con il muscolo retto addominale anche se e maggiormente adatto a ricostruire mammelle non molto voluminose o a reintegrare deficit vistosi di quadrantectomie.






Lembo muscolocutaneo di retto addominale (TRAM flap):

Questa tecnica permette di ricostruire una mammella di volume importante e adeguarla a una mammella controlaterale ptosica (cadente) e voluminosa.
E' infatti possibile trasferire nella regione mammaria un'ampia area di cute e tessuto adiposo posta nella parte inferiore dell'addome, al di sotto dell'ombelico.
I vantaggi di questo lembo sono i seguenti:
• il notevole apporto di pelle con il suo mantello adiposo sottocutaneo e sufficiente per ripristinare un ampio volume mammario e garantire un buon risultato estetico con una mammella naturalmente ptosica.
• non si utilizzano protesi ma solo tessuti della paziente stessa



Questa tecnica ha pero diversi svantaggi:

• un'estesa cicatrice addominale orizzontale nella sede donatrice del lembo
• la debolezza della parete addominale con possibilita di laparoceli (ernie) secondari
• Il tempo operatorio e lungo, 4-5 ore.
• Esistono poi delle controindicazioni: grande obesita, fumo, diabete, turbe microvascolari.

Vi sono poi diverse alternative tecniche quali l'impiego di due muscoli retti insieme, per poter trasferire maggior quantita di tessuto possibile, oppure l'utilizzo di tecniche microchirurgiche per poter risparmiare tessuto muscolare e diminuire il rischio di laparoceli secondari (ernie addominali).

Correzione della mammella controlaterale
La ricostruzione mammaria, se si esclude la tecnica con il lembo muscolocutaneo di muscolo retto dell'addome, conduce ad una mammella conica e non ptosica. Ne consegue che molto spesso per ovviare a questa asimmetria si debba intervenire sulla mammella controlaterale (del lato opposto) nei seguenti modi:


1. correggendone il grado di ptosi mediante mastopessi (lifting del seno) di bilanciamento
2. riducendone il volume con una vera e propria mastoplastica riduttiva
3. aumentandone il volume con una mastoplastica additiva calibrata.


E' preferibile eseguire la simmetrizzazione della mammella controlaterale in un secondo tempo chirurgico, dopo almeno sei mesi dal primo, per permettere alla mammella controlaterale una stabilizzazione del risultato.



Ricostruzione del complesso areola capezzolo
Ricostruzione di areola e capezzolo
L'ultimo passo della ricostruzione mammaria e la ricostruzione del complesso areola-capezzolo che viene eseguita quando le mammelle sono ben simmetrizzate e stabili.

Il capezzolo si puo ricostruire utilizzando il capezzolo controlaterale: se il quest'ultimo e grosso e molto sporgente se ne puo prelevare la meta e trapiantarlo come innesto libero nella nuova sede. In alternativa sono stati descritti numerosi metodi che utilizzano piccoli lembi locali che, ruotati, simulano l'aspetto di un capezzolo.

L'areola puo essere ricostruita o con un innesto dall'areola controlaterale quando questa e di grandi dimensioni; diversamente si puo utilizzare un innesto cutaneo prelevato alla radice della coscia. Infine si possono ottenere buoni risultati con la dermopigmentazione mediante tatuaggio. Presenta il vantaggio di non richiedere una sala operatoria e soprattutto di non aggiungere altre cicatrici.

a cura del Prof. Massimo Vergine -
Dipartimento di Scienze chirurgiche - Policlinico Umberto I di Roma


Per approfondimenti http://www.senologia.eu/

mercoledì 27 gennaio 2010

Tumore al seno e mastectomia : buone notizie dall'America


(AGI) - Londra, 26 gen.
- Un nuovo trattamento contro il cancro al seno, che sfrutta le microonde per "cucinare" il tumore, potrebbe salvare migliaia di donne dalla mastectomia. A metterlo a punto e' stato un gruppo di ricercatori della Oklahoma University Cancer Institute, secondo quanto riportato dal quotidiano britannico Daily Mail. I ricercatori sono convinti che questo nuovo trattamento, chiamato 'termoterapia a microonde', sia in grado di ridurre fino al 90 per cento le probabilita' che una donna abbia bisogno di una mastectomia. La ricerca ha inoltre dimostrato che il nuovo trattamento e' molto efficace soprattutto se somministrato insieme alla chemioterapia.

Il riscaldamento del tumore fino a 50 gradi centigradi non distrugge solo le cellule tumorali, ma sembra anche aumentare l'efficacia dei farmaci chemioterapici. Lo studio ha dimostrato che anche le donne affette da tumori di grandi dimensioni - superiori ai 5 centimetri di diametro - possono evitare la mastectomia combinando i due trattamenti. Il rischio della rimozione di una mammella e' risultato ridotto dell'88 per cento.

Questo significa che i chirurghi possono effettuare anche solo una 'lumpectomia', una procedura in cui viene rimosso solo il tumore, piuttosto che l'intera mammella. L'efficacia della 'termoterapia a microonde' e' dovuta al fatto che i tumori hanno un elevato contenuto di acqua, il che li rende perfetti per "bollire" a temperature alte fino ad autodistruggersi. Il problema pero' e' sempre stato quello di evitare che vengano bruciati anche i tessuti circostanti sani. Una soluzione e' quella di utilizzare una terapia a microonde focalizzata, dove il calore e' mirato su un punto. I ricercatori hanno pero' precisato: "Servono ulteriori studi per conoscere l'utilita' di questo trattamento".

Per approfondimenti sul tumore al seno www.senologia.eu

giovedì 12 novembre 2009

Ricrescita del seno dopo cancro: sviluppata una nuova tecnica grazie alle cellule staminali


Salute, sviluppata tecnica per ricrescita seno dopo cancro
giovedì 12 novembre 2009 11:43


SYDNEY (Reuters) - Gli scienziati australiani hanno sviluppato una tecnica chirurgica che permetterà alle donne colpite da un tumore al seno e reduci da una mastectomia di vederselo ricrescere, con i primi test clinici che dovrebbero iniziare tra i tre e i sei mesi.

La procedura consiste nell'inserimento di una camera a forma di seno, contenente un campione di tessuto grasso femminile, sotto la pelle del petto. Un vaso sanguigno viene poi connesso al tessuto grasso, in modo da permettergli di crescere e di riempire la camera in un periodo compreso tra i sei e gli otto mesi.

Il Bernard O'Brien Institute of Microsurgery di Melbourne, pioniere nella sperimentazione della procedura, ha detto oggi di sperare di riuscire a sviluppare una camera biodegradabile in due anni, che vorrebbe dire che questa, una volta riempita, si dissolverebbe.

"Abbiamo testato questa tecnica su molti tipi di animali e pertanto abbiamo fatto abbastanza test preclinici da essere fiduciosi di poter passare a sperimentarla sugli esseri umani", dice il dottor Phillip Marzella, il dirigente a capo dell'istituto.

"Nei prossimi tre-sei mesi cominceremo un esperimento pilota, una prova con cinque o sei donne solo per dimostrare che il corpo è in grado di riprodurre il tessuto grasso del seno", ha detto Marzella a una radio locale.

Marzella ha detto che la tecnica si basa sulla funzione che porta il nostro corpo a riempire autonomamente i vuoti interni, ma che una sostanza gelatinosa può essere iniettata per stimolare la crescita.

"La natura detesta il vuoto, così la stessa camera, dal momento che è vuota, tende ad essere riempita dal corpo", ha spiegato.

Le donne che si sottoporranno all'esperimento hanno subìto tutte una mastectomia o una mastectomia parziale, che ha lasciato un difetto o un problema di asimmetria dei seni. Secondo quanto rivelato da un rapporto dell'istituto sulla tecnica chirurgica, l'esperimento non porterà alla crescita di un seno intero ma solo di grasso nell'area cava, per dimostrare che la procedura è praticabile. Continua...

Questa procedura rigeneratrice potrebbe offrire alle donne un'alternativa alla ricostruzione del seno e agli impianti che seguono una mastectomia, spiega Marzella, aggiungendo che questa tecnica potrebbe essere impiegata anche per ripristinare altre parti del corpo danneggiate.

"Speriamo di poter lavorare su altri organi usando lo stesso principio, una camera d'aria che protegge e contiene cellule che crescono e recuperano la loro normale funzione", dice.

Il National Breast and Ovarian Cancer Centre australiano ha detto che la nuova procedura, se dovesse essere coronata da successo, sarebbe un importante passo avanti nel campo delle tecniche per curare il tumore al seno.

"E' un'idea davvero eccitante, in termine di ingegneria dei tessuti, per le donne che hanno subito una mastectomia", dice la dottoressa Helen Zorbas, membro dello
stesso istituto.


Inserito il 13/11/09 Prof. Massimo Vergine

venerdì 30 ottobre 2009

Dalla mastectomia alla chirurgia conservativa del seno, la scienza ha fatoo enormi passi avanti: a cura di Umberto Veronesi

Dalla mastectomia completa alla chirurgia conservativa del seno, la scienza ha fatto enormi passi avanti. Come racconta un grande oncologo
La primavera fa pensare alla vita e l'azalea della ricerca, che da 25 anni in questa stagione appare nelle piazze e nelle strade per iniziativa dell'Associazione italiana per la ricerca sul cancro, è un appuntamento con la vita.

Perché dico questo? Perché questi 25 anni simboleggiati dall'azalea della ricerca corrispondono a una vera rivoluzione nella cura dei tumori femminili e a progressi quasi impensabili, risultato di ricerche avanzate che si sono poste come obiettivo la salvaguardia della vita e della salute delle donne. Dalla diffusione della chirurgia conservativa del seno alla disponibilità di trattamenti mirati, fino alla diffusione dell'assistenza psicologica alle pazienti, tutto concorre a spiegare il rapido miglioramento delle prognosi.

Vorrei cominciare dal tumore del seno, il campo in cui mi sono principalmente battuto. Qui il progresso è stato enorme e veramente in direzione della vita. Trent'anni fa la metà delle donne ammalate non ce la faceva: oggi l'85 per cento guarisce. Inoltre più di un terzo delle pazienti (un dato che mi entusiasma) arriva alla diagnosi con lesioni così piccole che le percentuali di guarigione sfiorano il 99 per cento.

La storia della cura del tumore mammario ha fatto registrare, in questi ultimi 25 anni, continui passi in avanti. È avvenuto grazie alle scoperte fatte negli ambiti più diversi: nella biologia, nella chirurgia, nella terapia farmacologica, nella radioterapia, senza dimenticare una diagnostica per immagini che è andata diventando sempre più raffinata e precisa.

È avvenuto anche perché si è sviluppata la capacità di comprendere la portata di alcune di queste scoperte e, soprattutto, di adattarvisi con mutamenti culturali anche molto significativi, che hanno comportato talvolta il capovolgimento di alcune impostazioni terapeutiche consolidate da anni.
Uno degli esempi più significativi è l'evoluzione della chirurgia del cancro al seno. Fino agli anni Ottanta, infatti, era ritenuta imprescindibile l'asportazione totale della mammella colpita, dei linfonodi ascellari che si supponeva potessero essere interessati, e sovente anche della mammella controlaterale.

Il risultato era una mutilazione devastante, che comportava gravi conseguenze psicologiche per la donna. Si è cominciato allora a pensare che forse era possibile asportare soltanto la parte realmente colpita e si è giunti a considerare prima l'asportazione solo della mammella interessata, poi del tumore e della zona circostante (con la quadrantectomia) e da ultimo solo della massa neoplastica, con la tumorectomia. Nel proporre per primi la quadrantectomia, i miei collaboratori ed io eravamo stati molto isolati, ed eravamo stati feriti da molte critiche.

Poi arrivarono i risultati, ottimi. La nostra ricerca aveva preso in considerazione 701 donne con tumore di diametro inferiore a 2 cm., sottoposte all'intervento tradizionale di mastectomia oppure a quello innovativo di quadrantectomia. Le seguimmo per 20 anni, e il lungo follow up ci ripagò con una notizia di contenuto rivoluzionario: il tasso di guarigione era stato identico nei due gruppi. Poi arrivarono i riconoscimenti.

C'è un orgoglio che non deriva da vanità, ma dalla coscienza di aver lavorato duramente e nella direzione più utile. Per fare quel 'bene dei malati' che è un concetto in cui io credo ancora, anche se sembra passato di moda. Lasciatemi quindi dire che mi sono sentito orgoglioso quando, nel 2002, un editoriale del 'New England Journal of Medicine' promosse in modo definitivo la chirurgia conservativa del seno.

Il passo successivo è stato quello di riconsiderare il significato e il modo di affrontare i linfonodi ascellari, un problema cruciale per la strategia di prevenzione delle metastasi. Anche qui la scelta - che ha proceduto di pari passo con la ricerca 'traslazionale', quella che porta subito i risultati al letto del malato - ha guardato in avanti e ha verificato la possibilità di un intervento conservativo. Tale è stata l'innovazione della metodica del linfonodo-sentinella, ormai adottata in tutto il mondo.
Sempre su questa strada, che si può riassumere nell'obiettivo di passare 'dal massimo trattamento tollerabile al minimo efficace', si è giunti poi alla radioterapia intraoperatoria, che ha un doppio vantaggio: quello di poter essere somministrata durante l'operazione, quando la zona da irradiare è ancora allo scoperto (quindi con grande precisione ed efficacia) e quello di poter concentrare la dose efficace in una sola seduta, evitando disagevoli trasferimenti alle pazienti che abitano lontano dall'ospedale, e dribblando l'ostacolo costituito, in molte regioni, dalla scarsità delle strutture di radioterapia.

Siamo infine arrivati al progetto Roll, acronimo inglese che sta per 'Radioguided Occult Lesion Investigation'. È la più moderna tecnica di asportazione chirurgica dei tumori del seno non palpabili: una piccola quantità di tracciante radioattivo viene iniettata nella zona da operare, che viene successivamente rimossa chirurgicamente grazie alla guida di una sonda che capta la radioattività. All'Istituto Europeo di Oncologia di Milano, di cui sono il direttore scientifico, sono state già operate così oltre mille (e sottolineo) pazienti.

Le ricadute di questo nostro lavoro vogliamo metterle a disposizione di tutto il mondo, e in particolare dei paesi che hanno meno opportunità di cure avanzate. Come l'Egitto, dove la mia Fondazione e la Scuola Europea di Oncologia hanno lanciato una campagna di prevenzione del tumore del seno in collaborazione con l'Ambasciata italiana e con l'Ospedale italiano Umberto I del Cairo. Una delle caratteristiche di questa campagna è il coinvolgimento attivo della comunità, proprio quel concetto di Welfare Community fondato su un tipo di società che impara ad aver cura della propria salute: l'autopalpazione del seno viene insegnata a giovani donne-medico egiziane, che poi educano le donne locali a questa tecnica e le istruiscono a chiedere la visita all'Ospedale Umberto I in caso di sospetti. In un paese a prevalenza islamica, che si trova a fare i conti con storici ostacoli culturali, questa rete di donne ha tutte le caratteristiche per poter funzionare.

Anche per gli altri tumori femminili i progressi degli ultimi 25 anni sono stati significativi: voglio ricordare innanzitutto la netta diminuzione dei tumori del collo dell'utero, grazie alle grandi campagne informative sul pap test. Ormai l'esame periodico è passato nella cultura collettiva, e fin da giovanissime le donne sanno che si tratta di un esame strategico per la salvaguardia della vita e della salute: le piccole lesioni precancerose vengono operate con risultati positivi al 100 per cento, proprio perché scoperte in tempo.

Adesso all'arma preventiva del pap test è andata ad aggiungersi una delle migliori scoperte degli ultimi anni: la messa a punto di un vaccino contro il papillomavirus, che si trasmette con i rapporti sessuali ed è responsabile della quasi totalità dei tumori del collo dell'utero. Un grande passo avanti è stata la decisione, presa tre anni fa dal ministero della Salute, di vaccinare tutte le dodicenni, e sicuramente tra non molto si vedranno i risultati di questa grande campagna di prevenzione. Noi dell'Istituto Europeo di Oncologia abbiamo voluto dare una mano con un progetto che è nello stesso tempo d'interesse clinico e d'interesse scientifico, vaccinando cioè mille ragazze di 18 anni dell'area milanese, e seguendole poi gratuitamente per cinque anni.

Nel fare il bilancio dei progressi compiuti negli ultimi 25 anni, non si può dimenticare il ruolo della genetica. I test genetici, soprattutto, appaiono come una delle strade del futuro per fare prevenzione. Ci sono adesso test genetici per varie malattie. Nel campo dei tumori femminili, ricordo il caso della predisposizione ai tumori della mammella per la mutazione dei geni Brca 1 e 2, che sono utilissimi per la definizione del rischio. L'unico problema di questi test è il loro costo, reso alto perché coperto da brevetto. Bisogna fare un grande sforzo di ricerca per seguire l'esempio dell'Ifom di Milano, che ha messo a punto per il rischio di tumore del seno un test genetico che cosa dieci volte di meno di quello in commercio, e che dà la risposta in sole 48 ore.
Il valore principale della conoscenza del fattore di rischio, come appunto il Brca 1 e 2, è la possibilità di prevenire la comparsa di una malattia. Per fare un esempio, uno studio che sta per iniziare all'Ie è quello di trattare le ragazze positive al test con un principio attivo, la ferentinide, derivata dalla vitamina A che in uno studio precedente ha dimostrato di ridurre il rischio di tumore mammario nelle giovani donne.

I farmaci, infine. È un campo in cui è cambiato tutto, grazie all'applicazione delle conoscenze biolemolecolari. Si è passati da una strategia in cui si cercava di distruggere le cellule neoplastiche con farmaci antiproliferativi che agivano però su tutte le cellule, a molecole che invece individuano i punti deboli o comunque le caratteristiche peculiari delle cellule cancerose, e colpiscono solo quelle.

Sono i farmaci 'intelligenti', e mai definizione è stata più appropriata. Va da sé che gli effetti collaterali delle terapie sono assai minori. L'ultima frontiera, la più avanzata, sarà quella delle terapie dirette contro le cellule staminali dei tumori. È una strada molto promettente. Il futuro continua.
***