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RICOSTRUZIONE MAMMARIA


Possibili tecniche di ricostruzione mammaria postmastectomia

Dopo un intervento demolitivo per tumore della mammella è possibile procedere alla ricostruzione della mammella .
Le tecniche chirurgiche ricostruttive sono diverse.
La scelta di una metodica invece di un altra dipende da diversi fattori: età della paziente, condizioni generali, qualita della pelle, tipo di demolizione effettuata, forma e volume della mammella del lato opposto.
Ricostruzione: immediata o differita
La ricostruzione mammaria puo essere immediata cioe eseguita durante lo stesso intervento demolitivo oppure può essere differita e cioe eseguita in un secondo tempo, qualche mese dopo il primo intervento.
La ricostruzione differita può essere programmata dopo almeno 4 -6 mesi dalla demolizione, quando la paziente e più serena e motivata e c'e la possibilita di scegliere modi e tattiche differenti
Possono essere sottoposti a ricostruzione gli esiti dei seguenti interventi:

• Mastectomia sottocutanea
• Quadrantectomia
• Mastectomia radicale modificata
• Mastectomia radicale (secondo Halsted)



Ricostruzione dopo mastectomia sottocutanea

La mastectomia sottocutanea consiste nell'asportazione dell'intera ghiandola mammaria preservando intatta la pelle sovrastante.
In questi casi si procede alla ricostruzione immediata in quanto, se non si integra rapidamente il volume asportato, la retrazione cicatriziale della pelle rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo.
La protesi viene posizionata al di sotto dei muscoli del torace ,in particolar modo il grande pettorale
Si possono usare protesi definitive oppure protesi espandibili. In molti casi e necessario un secondo intervento per modellare e riadattare la mammella del lato opposto sulla quale si esegue una mastoplastica riduttiva o una mastopessi (lifting del seno).



Ricostruzione della mammella dopo quadrantectomia

La quadrantectomia consiste nell'asportazione di un quadrante della mammella che comprende la parte di ghiandola interessata dalla malattia e che include la pelle sovrastante.
La mammella residua viene successivamente sottoposta a radioterapia.
Normalmente la quadrantectomia lascia buoni risultati dal punto di vista estetico.
Vi sono pero delle situazioni (15 -20 %) in cui gli esiti sono sfavorevoli.
Correggere queste situazioni dopo il trattamento radiante presenta non poche difficoltà per lo scarso trofismo ed elasticita dei tessuti irradiati. La situazione ottimale e la correzione immediata.
A seconda della deformita si possono adottare vari provvedimenti:

• Rimodellamento del cono mammario
• Integrazione volumetrica (protesi e/o lembo)
• Integrazione cutanea (lembo di pelle o di pelle+muscolo)
• Rimodellamento della mammella del lato opposto


Ricostruzione dopo mastectomia radicale
Ricostruzione post-mastectomia radicale.

La mastectomia radicale consiste nell'asportazione dell'intera mammella inclusa la pelle e nell'asportazione dei muscoli pettorali (m. radicale sec. Halsted) oppure risparmiando il muscolo grande pettorale (m.radicale modificata).
La ricostruzione si puo realizzare secondo tre tecniche i di trattamento: Tessuto autologo cioe della paziente stessa (lembi muscolo-cutanei), con espansori cutanei e/o protesi, con lembi e protesi.
Nei casi in cui il muscolo pettorale e conservato e la pelle sovrastante e sufficiente per ricoprire un cono mammario e possibile la ricostruzione con il solo inserimento di una protesi mammaria definitiva. Questa soluzione si puo pero attuare raramente.
Piu frequentemente vengono inserite delle protesi espandibili, che vengono collocate anch'esse sotto il piano muscolare e successivamente espanse con acqua fisiologica per incrementare lo spazio della mammella ricostruita. Questo tipo di protesi si utilizza in genere quando il volume da ricostruire e contenuto.





Gli espansori mammari oggi vengono largamente usati sia nella ricostruzione post mastectomia immediata, sia in quella differita.
Il loro impiego permette (sebbene siano necessari due interventi) di dare una forma piu naturale alla mammella ricostruita.
L'espansore viene posto sotto il grande pettorale e sotto il bordo mediano del muscolo dentato, un altro muscolo toracico.
Attraverso una valvola inserita nell’espansore stesso si inserisce l’acqua fisiologica fino a raggiungere il volume desiderato. Nel secondo intervento si asporta l'espansore e lo si sostituisce con la protesi definitiva.



Ricostruzione con lembi
Ricostruzione con trasferimento di tessuti
Lembo toraco-dorsale:


Questa tecnica viene usata quando non e disponibile un'adeguata quantità di cute di buona qualita per coprire una protesi mammaria.
Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare, viene disegnato partendo dal solco sottomammario e viene esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo di circa 90° per riempire la zona cicatriziale. Viene poi posizionata la protesi sotto il piano muscolare come sempre. Questa tecnica permette di risolvere senza espansione in unico tempo una ricostruzione mammaria. Gli esiti cicatriziali sono più ampi ma rimangono in gran parte circoscritti nella coppa del reggiseno.



Lembo muscolocutaneo di gran dorsale:

l'utilizzo di questo lembo e riservato alle situazioni in cui c'e la necessita di reintegrare sia la pelle che il muscolo, sostituendo cosi il muscolo grande pettorale che puo essere atrofico in seguito a trattamenti radianti o addirittura assente per demolizioni piu radicali. Generalmente bisogna integrare il volume con una protesi.
Il lembo di gran dorsale e una valida alternativa alla ricostruzione con il muscolo retto addominale anche se e maggiormente adatto a ricostruire mammelle non molto voluminose o a reintegrare deficit vistosi di quadrantectomie.






Lembo muscolocutaneo di retto addominale (TRAM flap):

Questa tecnica permette di ricostruire una mammella di volume importante e adeguarla a una mammella controlaterale ptosica (cadente) e voluminosa.
E' infatti possibile trasferire nella regione mammaria un'ampia area di cute e tessuto adiposo posta nella parte inferiore dell'addome, al di sotto dell'ombelico.
I vantaggi di questo lembo sono i seguenti:
• il notevole apporto di pelle con il suo mantello adiposo sottocutaneo e sufficiente per ripristinare un ampio volume mammario e garantire un buon risultato estetico con una mammella naturalmente ptosica.
• non si utilizzano protesi ma solo tessuti della paziente stessa



Questa tecnica ha pero diversi svantaggi:

• un'estesa cicatrice addominale orizzontale nella sede donatrice del lembo
• la debolezza della parete addominale con possibilita di laparoceli (ernie) secondari
• Il tempo operatorio e lungo, 4-5 ore.
• Esistono poi delle controindicazioni: grande obesita, fumo, diabete, turbe microvascolari.

Vi sono poi diverse alternative tecniche quali l'impiego di due muscoli retti insieme, per poter trasferire maggior quantita di tessuto possibile, oppure l'utilizzo di tecniche microchirurgiche per poter risparmiare tessuto muscolare e diminuire il rischio di laparoceli secondari (ernie addominali).

Correzione della mammella controlaterale
La ricostruzione mammaria, se si esclude la tecnica con il lembo muscolocutaneo di muscolo retto dell'addome, conduce ad una mammella conica e non ptosica. Ne consegue che molto spesso per ovviare a questa asimmetria si debba intervenire sulla mammella controlaterale (del lato opposto) nei seguenti modi:


1. correggendone il grado di ptosi mediante mastopessi (lifting del seno) di bilanciamento
2. riducendone il volume con una vera e propria mastoplastica riduttiva
3. aumentandone il volume con una mastoplastica additiva calibrata.


E' preferibile eseguire la simmetrizzazione della mammella controlaterale in un secondo tempo chirurgico, dopo almeno sei mesi dal primo, per permettere alla mammella controlaterale una stabilizzazione del risultato.



Ricostruzione del complesso areola capezzolo
Ricostruzione di areola e capezzolo
L'ultimo passo della ricostruzione mammaria e la ricostruzione del complesso areola-capezzolo che viene eseguita quando le mammelle sono ben simmetrizzate e stabili.

Il capezzolo si puo ricostruire utilizzando il capezzolo controlaterale: se il quest'ultimo e grosso e molto sporgente se ne puo prelevare la meta e trapiantarlo come innesto libero nella nuova sede. In alternativa sono stati descritti numerosi metodi che utilizzano piccoli lembi locali che, ruotati, simulano l'aspetto di un capezzolo.

L'areola puo essere ricostruita o con un innesto dall'areola controlaterale quando questa e di grandi dimensioni; diversamente si puo utilizzare un innesto cutaneo prelevato alla radice della coscia. Infine si possono ottenere buoni risultati con la dermopigmentazione mediante tatuaggio. Presenta il vantaggio di non richiedere una sala operatoria e soprattutto di non aggiungere altre cicatrici.

a cura del Prof. Massimo Vergine -
Dipartimento di Scienze chirurgiche - Policlinico Umberto I di Roma


Per approfondimenti http://www.senologia.eu/

Lipofilling e deficit di tessuto

Lipofilling e deficit di tessuto

E’ ormai collaudata la tecnica del lipofilling introdotta negli anni 50 da Coleman per riempire i deficit tessutali con tessuto adiposo autologo

Il lipofilling è una tecnica in grado di riempire tessuti “svuotati” per esiti postraumatici , chirurgici o per difetti congeniti, attraverso l’inserimento di tessuto adiposo prelevato da altre aree del nostro corpo quali ad esempio addome o aree trocanteriche degli arti inferiori.
Nel tessuto adiposo aspirato attraverso piccolissime cannule infatti sono presenti numerose cellule staminali in grado di riprodursi una volta reimpiantate nell’area ricevente.
Tutto questo è possibile attraverso un ormai collaudato procedimento di preparazione e centrifugazione del tessuto adiposo prelevato e reimpiantato immediatamente attraverso piccolissime cannule nelle aree del corpo che necessitano riempimento di volume.
Il procedimento si attua in anestesia locale in assoluto regime ambulatoriale o di Day Surgery .
Tale tecnica è ormai comunemente impiegata nel riempire deficit di tessuto sottocutaneo negli esiti di traumi, nei deficit di tessuto per procedure chirurgiche , quali ad esempio nelle quadrantectomie mammarie per tumori, o negli esiti chirurgici per interventi ortopedici.
Inoltre ormai collaudate sono le procedure nel campo dell’estetica quali il modellamento dei glutei e dell’aumento del volume del seno di circa una taglia.
Il grande vantaggio rispetto ad altre tecniche in grado di riempire deficit di tessuti quali l’acido ialuronico o collagene è nella è nel fatto che l’impianto di tessuto adiposo prevede un unico intervento proprio per il fatto che le cellule staminali presenti nel tessuto sono in grado di riprodursi e quindi stabilizzare nel tempo la permanenza nella sede di impianto senza importanti problemi di riassorbimento.
Condizione indispensabile per valutare la possibilità della procedure e garantire i risultati è una visita preliminare dallo specialista che sarà in grado di darvi tutte le risposte agli eventuali vantaggi di tale intervento


Per maggiori informazioni
Prof. Massimo Vergine
Docente in Chirurgia Generale e Ricostruttiva
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Policlinico Umberto I-Roma
cell. 339.6166430
Numero verde 800984377
Studio :.0659453267

“Apprendere tecniche di autoipnosi migliora la qualità della vita dei pazienti con diagnosi di tumore al seno “ . A sostenerlo è un interes...